Safenoablación de varices en piernas

Las varices en los miembros inferiores son un problema de salud muy frecuente. De todas las venas de las piernas, la que con más frecuencia origina varices importantes son las safenas internas y externas. Además, las venas safenas varicosas pueden tratarse de forma muy eficaz y segura.

Una técnica que se ha desarrollado muchísimo ultimamente es la ablación de las venas safenas o safenoablación. La safenoablación consiste en el tratamiento con calor a muy alta temperatura de las venas varicosas. Las venas así tratadas, se sellan y desaparecen en unos meses.

El calor se genera gracias a sofisticados catéteres que transmiten energía láser o radiofrecuencia. Ambos sistemas son similares y presentan ventajas importantes en cuanto a la mejora del postoperatorio respecto de la cirugía convencional. De esta forma, se reduce el dolor postoperatorio y se acelera la reincorporación a la vida activa normal.

Actualmente podemos ofrecer esta técnica en Hospital HLA Santa Isabel (C/Luis Montoto 100. Sevilla). Dicha técnica está cubierta por Asisa (con algunos requisitos habituales), por lo que resulta totalmente gratuita para el paciente.

Aneurisma de aorta por casualidad

Ayer tarde operamos a nuestro paciente de 81 años diagnosticado de aneurisma de aorta por casualidad. Su aneurisma abdominal, de casi 6cm de diámetro, ya tenía riesgo de rotura. El diagnóstico se hizo por casualidad en una ecografía realizada para valorar la próstata. El aneurisma de aorta es casi siempre asintomático. El paciente no nota nada hasta que el aneurisma se rompe y entonces, muchas veces es tarde.

Aneurisma aorta abdominal AP
Aneurisma aorta abdominal 58mm

La operación se hizo con anestesia raquídea, similar a la epidural y sedación. Por tanto no hay necesidad de dormir al paciente del todo, con excelente tolerancia. El paciente se irá a casa en menos de 48 horas de postoperatorio, con un postoperatorio muy confortable. Hoy está caminando y comiendo.

La excelente calidad del tac preoperatorio nos permite diseñar la prótesis de forma precisa para cada paciente. En este caso también embolizamos (ocluimos) la arteria mesentérica inferior para evitar complicaciones futuras. La prótesis se implanta mediante dos pequeñas heridas, una en cada ingle para acceder a las arterias femorales.

Es importante conocer que esta enfermedad se trata con extraordinaria facilidad antes de romperse y es muy letal si se detecta tarde. Todos los hombres fumadores o exfumadores de más de 65 años deberían hacerse una eco abdominal como cribado. Otra opción es aprovechar una ecografía realizada por otro motivo para revisar la aorta abdominal y diagnosticarse de un «Aneurisma de aorta por casualidad».

Varices

Las varices son un trastorno vascular que afecta a los vasos venosos, asociado a la insuficiencia venosa. Los vasos venosos o venas, son los responsables de llevar la sangre de vuelta al corazón.

Las varices son mucho más frecuentes en las piernas (miembros inferiores). La sangre circula en condiciones normales desde los pies hacia el corazón después de llevar oxígeno y nutrientes a los tejidos de los miembros inferiores.

La insuficiencia venosa es una patología muy frecuente que se caracteriza por un déficit en el retorno de la sangre venosa. Una de sus manifestaciones son las varices.
Las varices son venas dilatadas como consecuencia del insuficiente cierre de las válvulas venosas, que permite que la sangre quede estancada en las venas o incluso que vuelva en sentido contrario impulsada por la gravedad (hacia los pies).

Las varices aparecen cuando esta dilatación aparece en las venas superficiales, de las que las más importantes son la vena safena interna y la vena safena externa, aunque existen otras muchas ramas y colaterales. (Véase sistema venoso de los miembros inferiores)

Las varices, y en general la insuficiencia venosa, puede tratarse de cuatro formas fundamentales, que son compatibles entre sí:

1.- Medias de compresión: A pesar de la incomodidad que puedan suponer en climas cálidos, siguen siendo un pilar fundamental del tratamiento de las varices y la insuficiencia venosa, dado que compensa desde fuera la presión ejercida por la sangre en el interior del vaso venoso y evitan su dilatación.
a) Existen cuatro grados de compresión que se indican en funcion de la severidad de la patologia venosa y que se miden en función de los milímetros de mercurio de presión que generan sobre la pierna. Siempre comprimen algo más sobre el pie que sobre el extremo más proximal.
b) Además de estos cuatro grados de compresión existen distintos modelos en función de la patología a tratar y la comodidad del paciente.

Grados de compresión

Ligera (grado I)Insuficiencia leve15-20 mmHg
Normal (grado II)Insuficiencia moderada21-30 mmHg
Fuerte (grado III)Insuficiencia severa31-40 mmHg
Extra_fuerte (grado IV)Ulcera venosa>40 mmHg

 Son contraindicaciones para el uso de medias de compresión:

  • enfermedades arteriales: la compresión de unas arterias con lumen reducido provocaría una disminución ulterior del flujo sanguíneo, causando dolor y la disminución de la aportación de sangre;
  • diabetes con neuropatías: año en los nervios periféricos, como consecuencia de la alteración del metabolismo glúcidico;
  • dermatosis húmeda: piel enrojecida con abrasiones en la superficie, que secretan líquido seroso, cuando no está causada por insuficiencia venosa;
  • úlcera/herida de la piel: cuando no está causada por insuficiencia venosa;
  • eczema crural: del muslo;
  • Enfermedad de Raynaud: enfermedad arterial con deterioro de la pared arterial

Los deniers: Miden la sección (diámetro) del hilado empleado para tejer las medias y los pantys. Cuanto menor es el valor de deniers, más ligero y transparente será la prenda. Cuanto mayor es el valor de deniers, más compacto, sólido y resistente será el género de punto, haciendo que el panty o media sea menos transparente. Pero no son una medida fidedigna del grado de compresión dado que dependen del hilo usado por el fabricante. Por ello debemos usar siempre la clasificación basándonos en los milímetros de mercurio de compresión que genera la prenda (mmHg).


2.- Fármacos venotónicos: A pesar de que su efecto es moderado en el tratamiento de la enfermedad venosa establecida, pueden ser muy eficaces en el tratamiento sintomático. Especialmente en aquellos casos con muchos sintomas porque reducen el grado de inflamacion de la pared venosa. De esta forma reducen la sintomatologia, además de prevenir el rápido desarrollo de la enfermedad.
Actualmente las guías internacionales recomiendan de forma firme el uso de Daflon 500, si bien otros muchos venotónicos (Venoruton, Venosmil, Esveriben, etc) pueden ser eficaces.
La Sulodexida (Aterina) ha logrado la indicación como tratamiento para la insuficiencia venosa crónica, además de la tradicional para evitar tromboflebitis de repetición.

3.- Esclerosis venosa: El tratamiento esclerosante de la patologia venosa, es muy eficaz en todo tipo de varices. Se distiguen varias técnicas:
a) Esclerosis con espuma: Especialmente en aquellas de mayor calibre se preferirán las formulaciones en espuma, que permiten ocupar más volumen con menos fármaco.
b) Esclerosis química directa: En teleangiectasias de escaso calibre serán opción tanto la esclerosis quimica como el tratamiento con láser transcutáneo,
c) Esclerosis láser trascutánea: Habitualmente con láser Neodimio-Yag, aunque se pueden emplear otros como el diodo.
d) Crioesclerosis: Asocia la esclerosis directa a la preparación del producto esclerosante a baja temperatura.

La esclerosis a pesar de ser una técnica muy segura puede tener ciertas complicaciones. La más frecuente es la hiperpigmentación cutánea de la zona y suele desaparecer con el tiempo. Otras complicaciones son el matting, que consiste en la aparición de una fina red de telangiectasias rojas alrededor de las varices ya tratadas y que suele desaparecer espontáneamente a los 3-12 meses, y la urticaria, que es una pequeña zona eritematosa alrededor del punto de inyección que suele ceder en 30 o 40 minutos. Excepcionalmente pueden aparecer pequeñas áreas de necrosis en la zona de punción que formarán una costra o postilla hasta su cicatrización.


4.- Cirugía de las varices: Existen diferentes técnicas en función de la vena a tratar, que se desarrollan en el apartado Cirugía para varices

Aneurisma de aorta abdominal

Asintomático hasta que suele ser tarde

«Lamentablemente el aneurisma de aorta no duele».  Esta frase, tan paradójica, es demoledoramente cierta.

El aneurisma de aorta (dilatación de la arteria aorta) es una enfermedad asintomática en la mayoría de los casos. Su frecuencia no es despreciable. Así, todos los meses mueren pacientes en Andalucía porque llegan al hospital sin posibilidad de curación.

Aneurisma aorta abdominal AP
Aneurisma aorta abdominal 58mm

Estos pacientes llegan a algún servicio de urgencias con un dolor abdominal intenso
y deterioro rápido (muchas veces fallecen en casa o durante el traslado). La rotura provoca un sangrado interno gravísimo que suele ser letal.

Es una enfermedad que sabemos que aparece con mucha más frecuencia en varones de más de 60 años con historia de tabaquismo. Este riesgo no desaparece aunque dejaran de fumar hace años.

Diagnosticado por casualidad

Afortunadamente, el creciente uso de técnicas diagnósticas de imagen por otros motivos, permite que se diagnostique accidentalmente en muchos casos. Por ello, es frecuente encontrar un aneurisma en un TAC por dolor abdominal de otra causa o en revisiones de próstata.

La Preventive Service Task force de los Estados Unidos recomienda desde 2005 la realización de al menos una ecografía en pacientes varones de más de 65 años que han fumado alguna vez en su vida. En caso de detectar la presencia de un aneurisma, debería ser remitido al especialista. La aplicación de este criterio nos ayudaría mucho en España. Así los cirujanos podremos afrontar la cirugía abierta o endovascular de esta enfermedad con muchísimas más probabilidades de éxito.

La cirugía se indica cuando el tamaño del aneurisma supera los 5-5,5cm o bien cuando la forma es irregular con mayor riesgo de rotura.

Los resultados de la cirugía programada cuando el aneurisma alcanza los 5-5,5cm es muchísimo más baja que cuando el aneurisma ya se ha roto o complicado.

El desarrollo de la cirugía endovascular del aneurisma nos permite abordar esta enfermedad con una mortalidad perioperatoria inferior al 1%. Es una técnica menos agresiva, ya que se realiza a través de las arterias femorales y sin necesidad de abrir la barriga (no precisa laparotomía ni laparoscopia). Se realiza generalmente en pacientes de 70 a 90 años.

La cirugía endovascular puede realizarse bajo anestesia local y sedación, o niveles más elevados de anestesia si el paciente no tiene riesgo anestésico y prefiere más confort y relajación durante la cirugía.

La cirugía endovascular consiste en implantar una prótesis recubierta que conduce la sangre por el interior del aneurisma evitando que la pared de la aorta soporte la presión sanguínea, que queda contenida por la propia prótesis. Es una cirugía rápida que precisa de un postoperatorio de 24 a 48 horas. La planificación detallada, con un estudio tac previo a la cirugía, es el principal requisito para evitar cualquier complicación. Mediante esta técnica logramos excelentes resultados, con casi un 0% de mortalidad.

Por el contrario, en casos de cirugía emergente por rotura, la mortalidad sube en el mejor de los casos a un 25-30% porque los pacientes muchas veces no llegan al hospital con vida. En aquellos pacientes con rotura y mayores factores de riesgo, la mortalidad del aneurisma roto alcanza el 70%. Quizás si el aneurisma doliese antes de romperse, los pacientes que lo sufren tendrían más supervivencia.